Terapia de grupo para pacientes con TUS

 Terapia de grupo para pacientes con TUS

Pacientes que padecen esquizofrenia o trastornos afectivos y, a la vez, consumen sustancias, tienen mayores recaídas y menor adherencia al tratamiento, es decir, su manejo resulta sumamente complicado. Por esto, se propone que mientras estén internados, recibiendo tratamiento y manejo psiquiátrico, participen en una terapia de grupo enfocada al consumo de sustancias. Lo anterior, pues se ha demostrado que este tipo de terapia tiene un impacto positivo en ellos, según la literatura previamente mencionada. Al lograr que los pacientes tengan una mayor adherencia a su tratamiento disminuye la cantidad de atenciones brindadas en los diferentes servicios de atención, disminuye sus recaídas que requieren hospitalización y mejora la calidad de vida del paciente. Según Kaplan y Sadock (1)

La terapia de grupo con esquizofrénicos ha sido utilizada desde 1921 por Edward Lazell, basadas en los principios psicoanalíticos, sin embargo, a partir de la década de los 70 se han descrito otra gran variedad de terapias para este tipo de pacientes, basadas en diferentes enfoques; uno de ellos es el educativo, en el cual se busca que el paciente maneje sus problemas y síntomas más inmediatos.

La terapia de grupo, para García (8), aporta una serie de beneficios en el abordaje del paciente psicótico: ofrece un contexto realista, igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarrollan múltiples y multifocales interacciones que favorecen el insight y aprendizaje interpersonal, pudiendo proceder la ayuda de cualquier miembro del grupo y no sólo del terapeuta. El grupo ejerce una acción multiplicadora de los efectos terapéuticos: facilita a los pacientes un contexto realista y específico de referencia, favorece las relaciones del paciente con el equipo terapéutico, mejora el conocimiento y autoconocimiento y por último permite y acelera el proceso terapéutico, además, otra de las particularidades de la psicoterapia de grupo es su flexibilidad, siendo posible la aplicación de distintas aproximaciones teóricas (educativas, cognitivas, interpersonales, analíticas, etc.) dentro del marco grupal.

Para el manejo de pacientes con trastornos afectivos, Kaplan y Sadock (1), también remarcan la importancia de tener objetivos claros a la hora de iniciar con ellos un proceso de terapia, además, remarcan la contraindicación de referir a un proceso de terapia de grupo a un paciente en un episodio maniacal descompensado, así como un paciente que se encuentre con ideas suicidas u homicidas, de igual forma, se debe considerar la prudencia de incorporar pacientes con episodios depresivos severos que no tengan ideas suicidas u homicidas, pues con sus síntomas pueden retardar el proceso de cohesión de grupo.

En relación con la integración del grupo, Martín y Martínez (9) refieren que deben plantearse una serie de preguntas antes de iniciar un proceso de terapia de grupo, como una parte importante de la atención al paciente: ¿Cuál será la forma de conectar las actividades clínicas propias de la psicoterapia de grupo con los objetivos que el equipo terapéutico diseña para resolver la crisis del paciente? ¿Cómo puede cada terapeuta individual o el profesional de referencia del paciente beneficiarse de la psicoterapia de grupo para que su paciente mejore más y más pronto? ¿Cómo informará el terapeuta de grupo al equipo terapéutico de los progresos de los pacientes o de las incidencias en la dinámica grupal? ¿Cómo va a tener en cuenta el profesional de referencia los vínculos que establece el paciente en el grupo a la hora de entender su evolución en la unidad o a la hora de prepararle para el alta? ¿Cómo se van a tener en cuenta estos vínculos a la hora de diseñar el seguimiento del paciente? ¿Se va a tener o no una post sesión, con qué fines y quiénes participarán?

También estos autores hacen alusión a la importancia que tiene para la terapia de grupo el encuadre: cuándo, durante cuánto tiempo, con qué frecuencia, dónde. ¿Qué profesionales entrarán en las sesiones y quién va a conducir el grupo? ¿Cuál será la función de cada profesional en el grupo? ¿Qué espacios habrá para la coordinación entre los distintos profesionales de los servicios? ¿Cuáles serán los criterios de inclusión/exclusión y quién los decide para un paciente determinado? ¿Será un grupo voluntario u obligatorio para los pacientes? ¿Tendrá el paciente algún tipo de preparación antes de entrar en el grupo? Kaplan y Sadock (1), plantean que es importante que los terapeutas desarrollen un entorno de cohesión y seguridad, en el cual los pacientes se encuentren cómodos y puedan discutir el material de las sesiones, además, que las reuniones pueden darse varias veces por semana, en sesiones de 45 a 60 minutos, dada la dificultad de lograr mayor atención en periodos más largos de tiempo.

Además, estos mismos autores refieren que es importante la coterapia en este tipo de pacientes, pues se favorecen las interacciones no psicóticas, también, se reparten funciones entre ambos para disminuir la carga de trabajo de cada uno y en caso de la ausencia de uno de ellos, el otro puede seguir con el proceso. Con base en estas características, basadas en la literatura tratada anteriormente, así como en la propia experiencia clínica, se propone el siguiente modelo de terapia de grupo, el cual es original de los autores de este trabajo, en lo que respecta a la temática tratada:

Al inicio de la primera sesión, los pacientes deberán firmar un contrato terapéutico sobre la terapia y las normas de funcionamiento del grupo. Con este documento, el paciente se puede asegurar de que la información que por él será brindada, será confidencial, así protegiendo al paciente bajo los principios de bioética. Es importante, y se recalca antes de que firmen, que éste es un proceso voluntario y que de ninguna manera influirá en la prolongación o acortamiento de su internamiento. Se les explica, además, que el egreso solo dependerá de la mejoría de su patología psiquiátrica y que la terapia ofrecida es solamente una ayuda ante el consumo de sustancias. Lo anterior es muy importante, ya que se ha notado que los procesos terapéuticos forzados son menos efectivos, además, se desea evitar la participación de usuarios que no van a ayudar al grupo, si no sienten motivación, y solo se presentan pensando que por así hacerlo se les dará un egreso con mayor rapidez. Deben de presentarse únicamente los pacientes que realmente están interesados en buscar maneras de rehabilitarse y que piensan que el consumo de sustancias sólo sirve para el detrimento de su salud, o que por lo menos así lo sospechen. Para poder firmar el contrato, y para un buen aprovechamiento de la terapia, según recomiendan Kaplan y Sadock (1), se necesita que el paciente se encuentre capaz de estar sentado en la sala e interactuar con los otros usuarios al punto de que no perturben el progreso de la sesión, esto con el fin de que cada participante pueda elaborar lo que se diga en las sesiones, sin interrumpir a los demás, aunque no esté completamente compensado de su patología mental. Esto se decidirá a juicio del psiquiatra tratante, el cual lo refiere a la terapia, por lo cual un psicótico agitado o con desorganización de pensamiento o de conducta no puede participar en el proceso terapéutico, de igual forma, un paciente con un cuadro maniacal desorganizado, con ideación suicida u homicida, o con síntomas depresivos severos que no tenga ideas suicidas u homicidas no debe participar en este proceso de terapia.

Es un grupo cerrado, los participantes se definen al comienzo de la terapia y no se modifican hasta que esta termina, salvo por circunstancias especiales como el abandono, el fallecimiento de ellos o un egreso por medio de la salida exigida o por criterio médico. Se prefiere un grupo cerrado por el hecho de que, al ser una terapia corta, puede ser menos confuso tener siempre a los mismos participantes, aumentando así la motivación colectiva por tener una identificación grupal. Asimismo mejora la alianza terapéutica, elemento ya mencionado, de gran importancia en el éxito de la terapia. El grupo está formado de 6 a 8 personas, pues, como se mencionó en la literatura, los usuarios que además padecen de alguna patología psicótica o afectiva, no deben ser sobre estimulados y, al mantener el grupo de un tamaño pequeño, nos aseguramos de la menor sobre estimulación posible. Si fueran grupos grandes de pacientes descompensados en vía de compensación, estos no podrían concentrarse adecuadamente, y, al final, el impacto en el paciente va a ser poco a nulo.

Se encontrarán con edades comprendidas entre los 18 y los 64 años. No se van a incluir menores de edad, a pesar de que se ha mencionado su especial vulnerabilidad. Es además un grupo heterogéneo, es decir, entre los miembros hay diferencias tanto clínicas como sociodemográficas. Siempre hay que tomar en cuenta estas diferencias y, así, evitar choques o malentendidos entre los miembros o entre los pacientes y el terapeuta. A su vez, estas diferencias pueden ampliar la gama de opciones para soluciones de diferentes problemas.

El lugar elegido para realizar las reuniones es una sala de grupos ubicada en el mismo centro de salud al que pertenecen los pacientes. Se trata de un espacio amplio, que proporcione intimidad, libre de posibles interrupciones para evitar así posibles distracciones; las sillas son dispuestas en círculo. Para la realización de esta terapia, cuando se incorpore un paciente a la misma, que no es atendido por el mismo equipo que imparte la terapia de grupo, se debe primero establecer una coordinación entre el equipo tratante y el equipo de terapia, con el fin de que se determine si la condición del paciente es adecuada para incorporarse al grupo, los objetivos que va a cumplir el paciente dentro del grupo, y los espacios para las devoluciones acerca de la participación del paciente en el mismo. Es necesario además que en estos casos, se encuadre al usuario acerca de los roles que juega el equipo que realiza la terapia de grupo, y el papel que tiene su equipo tratante en el pabellón de agudos.

Cada sesión o módulo tiene una duración de 1 hora, pues se ha demostrado que es difícil mantener la atención en cualquier actividad por más de este tiempo, más así con pacientes con las patologías para las cuales se diseña esta terapia. Ésta también es la razón por la cual la mayoría de las terapias solamente duran esta cantidad de tiempo. Se distribuye el tiempo de la siguiente manera en cada uno de ellos:

a. En el primer cuarto de hora uno de los terapeutas hace la introducción del tema a trabajar en esa sesión. Se intentará que esta primera parte tenga función psicoeducativa, pero a la vez, se procurará que sea bastante dinámica, interaccionando con los pacientes en todo momento.

b. El resto del tiempo se dedica al grupo propiamente dicho, donde cada paciente habla de sus experiencias personales, de sus sentimientos, temores y dudas; participando en este un terapeuta principal y un coterapeuta, sobre todo en la tercera y cuarta sesión.

c. Se realiza siempre un espacio de cierre, que a su vez, sirva de motivación para acudir a la siguiente reunión. Se felicita a los pacientes por su participación y se les recuerda que sus aportes han sido muy valiosos.

Las sesiones están dirigidas por un terapeuta y un coterapeuta, los terapeutas tienen una función directiva y facilitadora en la comunicación que se da entre sus miembros, evitando en la medida de lo posible, los silencios y el bloqueo emocional de la comunicación entre las sesiones. También tienen la función de moderar a aquellos que estén enojados o exaltados.

Fuente: Adaptado de Revista Cúpula 2014; 28 (1): 8-18

Bibliografía

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • 1. Kaplan H, Sadock B. Terapia de grupo. Tercera edición. 1998 Madrid: Editorial Médica Panamericana.
  • 2. Torres J. Comorbilidad de trastornos mentales y adicciones. Ponencia presentada en el VII Congreso Nacional de Especialistas en Adicciones “Depresión, ansiedad y trastornos del sueño asociados al consumo de drogas”. 17, 18 y 19 de agosto de 2006 en Durango, México.
  • 3. Calvo P, Pérez A, Sacristán P; Paricio C. (2009).Terapia grupal en prevención de recaídas del alcoholismo frente a seguimiento ambulatorio habitual. Adicciones. 2009; 21 (1):15-20.
  • 4. Gálvez J y Rincón D. Manejo clínico de pacientes con diagnóstico dual. Revista Colombiana de Psiquiatría 2009; 38 (1).
  • 5. Torrents O, Mora A, Massana, L ét al. Resultados de efectividad de un grupo de estrategias de afrontamiento para pacientes dependientes de sustancias en el contexto de un hospital de día. Trastornos Adictivos. 2012; Dic 13(4): 135-143.
  • 6. Martín L. Tratamientos psicológicos. Adicciones. 2002: 14 (1)
  • 7. Valdés N, Krause M, Vilches O, Dagnino P, Echavarri O, Ben-Dov P, Arístegui R y de la Parra G. Proceso de Cambio Psicoterapéutico: Análisis de Episodios Relevantes en una Terapia Grupal con Pacientes Adictos. Pontificia Universidad Católica de Chile, PSYKHE 2005; 14 (2), 3 -18.
  • 8. García I. Evolución de la psicoterapia en la esquizofrenia. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2008; 28: 9-25. 9. Martín B, Martínez J. Psicoterapia de grupo en una unidad de agudos. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2009: 79-96

 

Samuel Zuleta

https://samuelzuleta.farmacodependencia.com/

Magíster en Drogodependencias, Especialista en Farmacodependencia, Psicólogo.